Infarmed: “Existem empresas que têm padrões de qualidade muito elevados e outras que têm padrões de qualidade muito… discutíveis”

O Cannareporter esteve à conversa com Vasco Bettencourt, Director da Unidade de Licenciamentos e Coordenador do Gabinete de Canábis para Fins Medicinais do Infarmed — Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P., e com Ana Paula Martins, da Direcção de Avaliação de Medicamentos do mesmo Gabinete, para perceber melhor como funciona a indústria da canábis medicinal em Portugal. Como se faz o licenciamento das empresas? Por que não há mais autorizações de colocação no mercado (ACM)? Quando é que a canábis medicinal será comparticipada em Portugal?

[Aviso: Por favor, tenha em atenção que este texto foi originalmente escrito em Português e é traduzido para inglês e outros idiomas através de um tradutor automático. Algumas palavras podem diferir do original e podem verificar-se algumas gralhas ou erros noutras línguas.]

As empresas a operar na área da canábis medicinal em Portugal não param de aumentar e os pedidos de licenciamento ao Infarmed também não. Só este ano, o Infarmed já emitiu 76 novas autorizações para as actividades de cultivo, produção, importação, exportação e distribuição de canábis medicinal. Além destas, tem ainda mais 265 pedidos em fase de pós-decisão. Mas com toda esta actividade empresarial, e passados cinco anos da legalização do uso medicinal em Portugal, os pacientes só podem aceder legalmente a um único produto nas farmácias, com uma proporção de canabinóides difícil de aplicar: 18% de THC e 0% de CBD.

Nesta longa entrevista, abordamos todas essas questões. Questionámos ainda o Infarmed sobre a possibilidade de simplificar os processos, para facilitar o acesso dos doentes à planta, entre outros assuntos que assolam a indústria da canábis e os pacientes portugueses. Leia-a aqui na íntegra.

Em Portugal a canábis está legalizada para fins medicinais desde 2018. Há regulamentação, mas até agora só temos uma flor disponível (da Tilray, com 18% de THC e menos de 1% de CBD) que os médicos podem prescrever e que os doentes podem utilizar legalmente. Não há óleos, não há outras preparações, não há mais nada além desta flor. Porquê?
Ana Paula Martins (APM): Só existe uma flor porque as empresas tiveram de começar o processo de produção aqui em Portugal e, além do investimento ser pesado e demorar tempo, também tem associada uma série de testes e procedimentos que têm de fazer às suas plantas ou às suas preparações ou extractos, e tudo isso leva tempo. As empresas têm de fazer o que se chama na gíria farmacêutica e regulamentar a “validação dos processos de fabrico”. Têm que demonstrar que quando usam um determinado equipamento põem sempre a planta nas mesmas condições e a planta entra e sai da mesma maneira de todas as vezes que a põem lá. E nem sempre é fácil, porque têm que ter “lotes piloto”, depois têm que transpor para os “lotes industriais” e, portanto, tudo isso demora tempo. Imagine que têm uma linha que faz o corte ou o trimming das flores e, quando saem de lá, têm que demonstrar que as flores não foram alteradas, que o teor dos vários canabinóides não se alterou nesse processo, e depois no de secagem… Tudo isso acaba por não ser fácil para as empresas. Isto relativamente à flor, que seria o mais simples de ser colocado no mercado. Relativamente aos extractos, além destes problemas da “validação dos processos de fabrico”, também têm a “validação do processo de extracção”, ou seja: em que condições, a que temperatura, quanto tempo, todo esse tipo de coisas que as empresas têm de demonstrar. No fundo, o que têm que provar é que, utilizando o seu processo de fabrico, conseguem produzir sempre lotes homogéneos.

Há alguma margem de variação para esses produtos?
APM: Há uma margem. Por exemplo, se for no teor de THC, não deve variar mais do que 10% [do valor de referência]. Ou seja: uma planta que eles dizem que tem 20% de THC, não deveria ter nem menos de 18% nem mais de 22%. Mesmo alargando esse intervalo para 20% também nem sempre é muito fácil. E estamos a falar só de um canabinóide… Quando, por exemplo, é teor de THC e CBD a coisa complica, porque os dois têm que estar nos teores que dizem que estão.

Ana Paula Martins, da Direcção de Avaliação de Medicamentos do Gabinete de Canábis para Fins Medicinais, Infarmed. Foto: Renato Velasco | PTMC – Portugal Medical Cannabis

E para isso as empresas têm que submeter quantos lotes?
APM: A demonstração do dossier normalmente é em três lotes. Podem ser dois pilotos e um industrial mas, mesmo assim, às vezes, as coisas não saem bem e têm de voltar a fazer. Portanto, não é uma coisa fácil. Enfim, num medicamento à base de plantas, seja ele de canábis ou outra qualquer, não é fácil de submeter, porque não tem só uma substância. Um medicamento químico, digamos assim, é muito mais simples, porque tem uma substância que tem para aí 99% de pureza e uns excipientes, e pronto.

É muito mais estável…
APM: Sim, e muito mais fácil. Mas no caso dos óleos, ainda é mais complicado, porque na área dos medicamentos à base de plantas o que se considera o princípio ativo é o extracto, que normalmente é a “unidade constituinte”. E as empresas têm que demonstrar que o extracto que produzem tem sempre as mesmas caraterísticas. Relativamente aos pedidos de ACM (Autorização de Colocação no Mercado) de óleos que recebemos até agora, quase todos querem usar variedades diferentes da planta para fazer os extractos, o que torna muito mais complicado demonstrar que o extracto que produzem é homogéneo. Porque imagine: hoje utilizam uma variedade que tem 10% de THC e amanhã utilizam uma variedade que tem 15% ou 20%. E eles têm de nos demonstrar que o extracto tem os mesmos teores dos mesmos constituintes, o que partindo de plantas diferentes é bastante difícil. Estamos nesse processo relativamente a vários pedidos de ACM, em que as empresas querem usar variedades diferentes, o que complica muito a demonstração da homogeneidade dos extractos submetidos.

Qual a razão de submeterem extractos de variedades diferentes, em vez de usar sempre o mesmo cultivar?
APM: Isso terá de perguntar às empresas. Do meu ponto de vista, era muito mais fácil usarem sempre a mesma variedade. Mas as empresas provavelmente querem ter alguma liberdade para escolher fornecedores e se um dia não houver uma variedade podem ter outra. Mas, de facto, torna as coisas mais complicadas na verificação e na garantia da homogeneidade dos lotes produzidos.

E esta é a razão para a demora na aprovação de novos produtos?
APM: Sim, sim, porque se fosse para indeferir já podíamos ter indeferido. Mas não conseguem demonstrar a qualidade. Nós [o Infarmed] estamos a tentar todas as formas possíveis, esperando mais, tentando dar ajudas, para ver se as empresas conseguem demonstrar realmente a homogeneidade dos lotes, porque nós achamos que é importante que os doentes, de facto, tenham flores e óleos de vários teores para poderem usar nas várias patologias.

“O que acho estranho é que, até agora, só nos tenham chegado pedidos de ACM de flores com elevado teor de THC: a 18%, 20%, 22%, mas nada de plantas só com CBD ou com THC mais baixo” — Ana Paula Martins

Então, a razão para terem aprovado a flor da Tilray, que tem um teor de THC tão alto e quase nenhum CBD, é porque a empresa conseguiu provar essa homogeneidade?
APM: Sim, é mais fácil provar porque é só uma planta, é sempre a mesma variedade e não temos problemas da utilização de variedades diferentes. O que acho estranho é que, até agora, só nos tenham chegado pedidos de ACM de flores com elevado teor de THC: a 18%, 20%, 22%, mas nada de plantas só com CBD ou com THC mais baixo. Não sei se [as variedades com mais CBD] são mais difíceis de cultivar, ou porque as empresas exportam grande parte das flores que cultivam para a Alemanha e estes só querem flores com alto teor de THC… Não sei se é por isso, mas o que é facto até agora é que não tivemos pedidos [de ACM] para flores com teores mais altos de CBD e mais baixos de THC ou, pelo menos, mais equilibrados.

Vasco Bettencourt, Director da Unidade de Licenciamentos e Coordenador do Gabinete de Canábis para Fins Medicinais do Infarmed. Foto: Renato Velasco | PTMC – Portugal Medical Cannabis

Para transmitirmos isto bem claro, podem dizer o que se consideram substâncias e o que são preparações?
APM: Substâncias, no caso da canábis, é basicamente a flor seca, que pode ser para chá, para vaporizar, enfim, para utilizações várias. Preparações são qualquer extracto feito a partir das flores. Dito de uma forma simples.
Vasco Bettencourt (VB): De qualquer forma, o Decreto-Lei 8/2019 [de 15 de janeiro] que veio regulamentar isto, tem essa definição no artigo 2º. Mas traduzindo, no fundo, é isso.
APM: Embora, enfim, as preparações também possam ser, de acordo com a estatutária dos medicamentos à base de plantas, se for a flor muito moída, por exemplo, já pode ser considerada uma preparação.

E a resina, o haxixe?
APM: O haxixe é uma preparação, claramente, porque fazem uma extracção e um processamento da flor.

Neste momento, têm três pedidos de ACM de substâncias e 12 de preparações. Ainda estão todos em avaliação, certo? Nenhum foi indeferido?
APM: Desses não. Foi um indeferido ao princípio… E desses estamos a ver se conseguimos chegar a bom porto para toda a gente. Há empresas que têm os pedidos de elementos, mas justamente por causa dos extractos das preparações que estão a tentar reformular e fazer outro tipo de análises, porque também têm de demonstrar melhor quais os teores dos diferentes canabinóides que têm quando apresentam as diferentes variedades.

E qual a previsão de serem aprovadas ou indeferidas?
APM: Depende muito do tempo que vão demorar. Algumas empresas tiveram que procurar outros laboratórios para fazer as análises destes óleos, para darem os valores de mais canabinóides e não só de THC e de CBD, portanto depende bastante. Não podemos dizer que será para o mês que vem, ou que será daqui a dois meses, embora gostássemos.

Então neste momento não está dependente de vocês, está dependente das empresas apresentarem novos lotes para análise?
APM: Não são novos lotes, mas sim novas formas de análise e novas formas de garantir que, usando plantas de variedades diferentes, conseguem ter extractos homogéneos.

Que empresas submeteram estes pedidos? São portuguesas ou estrangeiras?
VB: Podemos dizer se são portuguesas ou estrangeiras, mas com os nomes das empresas existe aqui alguma reserva porque são processos que estão em curso. Dos processos terminados podemos transmitir, obviamente. Da informação que temos é que são estrangeiras, a maior parte delas, mas que têm actividade em Portugal – pelo menos três estou a ver que são estrangeiras, embora tenham operações em Portugal, mas a gestão é feita por empresas estrangeiras e têm maioritariamente investidores estrangeiros. A maior parte delas, são empresas internacionais que têm experiência noutros mercados.

“Num medicamento à base de plantas, seja ele de canábis ou outra qualquer, [o dossiê de qualidade] não é fácil de submeter porque não tem só uma substância. Um medicamento químico, digamos assim, é muito mais simples” — Ana Paula Martins

E têm produtos aprovados noutros mercados?
VB: Sim, pelo menos uma delas tem; mas não quer dizer que sejam estes [que estão na tabela de pedidos de ACM], atenção. A Alemanha tem um regime diferente do nosso… estou a falar um pouco de cor, mas no caso da Alemanha, as importações para preparados medicinais, ou seja, o que é requerido pelas empresas distribuidoras alemãs, que por sua vez distribuem nas farmácias comunitárias, é sobretudo a substância, ou seja, a flor seca. Depois é fraccionada na farmácia mediante a prescrição médica em que devem constar as quantidades e os teores.

Em Portugal isto ainda não pode ser feito, nem naquelas farmácias que vendem manipulados…
VB: O regime legal que está previsto, que é o do DL 8/2019 e o da Lei 33/2018 [de 18 de Julho], prevê a aprovação de Autorizações de Colocação no Mercado standard de alguma substâncias, em que é submetido um dossier e é feita depois esta avaliação. É este o regime nacional e, aliás, não existe uma harmonização a nível europeu nessa matéria.

Sim, essa é uma das questões. Mas então aqui não se poderia fazer como na Alemanha?
VB: A legislação portuguesa só prevê nos moldes desse decreto lei, que é mediante uma aprovação de uma ACM, o que oferece um conjunto de garantias que o sistema alemão não fornece, obviamente.

Então isso significa que têm de vir previamente embaladas…
VB: Sim, têm de vir previamente embaladas, ou seja, não há fracionamento na farmácia. A embalagem é dispensada, mediante prescrição médica, a um doente que tem uma das [sete] patologias previamente aprovadas e é para uma preparação ou substância com uma ACM. É assim que a legislação portuguesa prevê – o que se assemelha a muitas outras legislações, como é o caso do Canadá, de Israel ou da Dinamarca.

“Quando os sistemas regulatórios são exigentes, rigorosos, os utentes só têm a ganhar. Claro que pode haver mais constrangimentos e mais dificuldades, mas as empresas têm que se adaptar.” — Vasco Bettencourt

Não se poderia ultrapassar essa questão simplificando um pouco? Ou seja, seguir um pouco o que a Alemanha faz? Embora não vos caiba decidir, cabe-vos cumprir a lei, mas vocês trabalham em articulação…
VB: É preciso ver que nós aqui temos o papel de regulador. Quando o legislador entendeu criar essa legislação – e o próprio Infarmed também contribuiu [para essa legislação]… Mas o que nos preocupa é a qualidade e segurança daquelas substâncias. O sistema de autorizações de colocação no mercado garante essa qualidade e segurança. Porquê? Porque uma substância só pode ter uma ACM se for fabricada num fabricante que tenha uma autorização de fabrico – portanto, que cumpra normas GMP [siglas em inglês para Good Manufacturing Practices ou Boas Práticas de Manufatura] – e, por sua vez, o seu fornecedor da planta, se não for o próprio, tem que cumprir as normas GACP [Good Agricultural and Collecting Practices ou Boas Práticas Agrícolas e de Colheita] — e tudo isso é verificado aquando da análise do dossier de pedido de ACM. Para além disso, é referido um conjunto de outras questões que estão definidas no próprio DL 8/2019 e aplicam-se subsidiariamente também os Guidelines do Herbal Medicines, em que há um conjunto de regras que têm que ser respeitadas para garantir a homogeneidade do produto. Tem que haver alguma garantia de qualidade e segurança de sistemas que têm que ser reproduzíveis. Tem que haver esta segurança para os utentes. E agora vamos tentar colocar na balança: acesso ou qualidade? Nesta fase, o Infarmed, com a legislação que tem, privilegia os dois: a qualidade, mas com acesso. Agora, as empresas têm de se adaptar. Os sistemas regulatórios, se forem muito facilitistas, tudo é aprovado, mas depois no final do dia, provavelmente, a garantia de saúde pública não é observada. Quando os sistemas regulatórios são exigentes, rigorosos, os utentes só têm a ganhar. Claro que pode haver mais constrangimentos e mais dificuldades, mas as empresas têm que se adaptar.

Ana Paula Martins durante uma apresentação na PTMC – Portugal Medical Cannabis, em Abril de 2023, na Quinta da Picanceira

Mas muitos utentes estão a perder, neste caso. Há muita gente que precisa de se tratar com óleos e ainda não tem acesso a eles. Se calhar, esse intervalo da homogeneidade, é uma garantia, mas é preciso chegar a este extremo? Há países que não têm todas estas obrigatoriedades e o sistema não é tão exigente; e enquanto esperamos que as empresas consigam cumprir e ultrapassar todos estes obstáculos burocráticos e financeiros, as pessoas que precisam estão a sofrer e muitas continuam a recorrer ao mercado ilegal. E aí é que não têm qualquer garantia de qualidade.
VB: Eu não chamaria burocráticos. Burocráticos é na perspetiva de quem não vê a sua solução a ser resolvida. Mas eu posso-lhe dizer que existem empresas que têm padrões de qualidade muito elevados e outras que têm padrões de qualidade muito… discutíveis. Aliás, este processo, comparativamente com o da aprovação de uma AIM [Autorização de Introdução no Mercado] de um medicamento, é extremamente simplificado. Agora as empresas têm que cumprir os mínimos. Dou um exemplo agora nas atividades: temos empresas que cumprem com as GMPs, temos empresas que cumprem com as GACPs, e temos empresas que não cumprem com nenhuma das duas. E depois temos empresas que vão muito para além daquilo que o regulador exige. Isto demonstra que, se calhar, as empresas que não passaram chamam-nos burocráticos e extremamente exigentes, mas aquelas empresas que vão muito além do que é exigido, porque existem essas, até podem considerar que, se calhar, as GACPs careciam até de uma revisão, porque ficam muito aquém daquilo que de facto é a nossa atividade.

“Existem empresas que têm padrões de qualidade muito elevados e outras que têm padrões de qualidade muito… discutíveis” — Vasco Bettencourt

Sim, e não seria importante pormos as coisas em perspetiva? Sabemos que o Infarmed faz o seu papel e tem que se ater àquilo que a lei diz. Mas as pessoas têm usado isto sem regulamentação nenhuma, sem controlo de qualidade, durante mais de cem anos… É bom que tenhamos este controlo, essa exigência, que até é o que os próprios ativistas sempre defenderam: poder aceder a um produto de qualidade. Mas é preciso ir tão longe? Não poderia o Infarmed trabalhar com o legislador para simplificar estes processos, sem abdicar da qualidade?
APM: Abdicar da qualidade é um bocado difícil.

Não, não queremos abdicar da qualidade! Queremos manter a qualidade, mas não seria possível ampliar a margem de manobra?
APM: Quase todos os nossos medicamentos, e mesmo os que são até usados para tratar cancro e outras doenças, vieram de plantas e sempre utilizámos plantas, mas o conhecimento evolui. E nós temos que tentar garantir que quando as pessoas utilizam um produto, por exemplo um chá de menta para aliviar a digestão ou qualquer outra coisa, têm uma indicação terapêutica e há medicamentos aprovados, não aqui em Portugal, que acho que ninguém nos pediu, mas noutros países, mas que garantem esses aspectos de qualidade. E relativamente à canábis, é uma planta que de facto é usada há muito tempo e sabemos disso, mas também, tal como outras plantas e outros medicamentos, tem efeitos secundários, tem interacções, e se não tivermos os teores bem definidos, pelo menos dos dois principais canabinóides [THC e CBD], torna-se complicado. Além de que, como lhe disse, já tentámos, enfim, ser um bocado mais… não é condescendentes, mas tentamos permitir que as empresas consigam colocar os produtos no mercado. Normalmente, para os medicamentos à base de plantas com constituintes com atividade terapêutica conhecida, permitimos uma variação de mais ou menos 5% daquilo que dizem. E para a canábis já estamos a chegar aos 20%, portanto já alargámos um bocado. Mas não podemos alargar muito mais do que isso. Depois [as pessoas sujeitam-se] a não ter efeitos, ou os efeitos regredirem ou a ter outros efeitos, o que do ponto de vista do tratamento não é desejável.

Na Quinta da Picanceira, o Infarmed fez três apresentações sobre os processos de licenciamento e inspecção de canábis medicinal. Foto: Renato Velasco | PTMC

Há pouco disse 10%, agora disse 20%…
APM: Disse porque, normalmente, para todas as plantas, o que se permite é uma variação de 10%, e agora estamos a chegar aos 20% porque na monografia que está aprovada para a farmacopeia alemã tem a variação de mais ou menos 10% relativamente ao teor declarado. Portanto, mais ou menos 10 até um intervalo de 20% ou seja: se declarado 20, pode ter menos 10 ou mais 10 – o que já alarga um bocado e já permite mais alguma margem de manobra para as empresas.

No relatório da evolução da atividade têm “número de entidades: fase 1 e fase 2, sem ou com aptidão documental”. O que é que isto significa exatamente?
VB: Então, o pedido de licenciamento, na primeira fase, é documental; a segunda fase é in loco, com vistoria às instalações. Ah, aqui nós temos a “Fase de Pré-decisão de Aptidão” e a “Fase Pós-decisão de Aptidão”. Portanto, a Fase de Pré-decisão de Aptidão é que foi submetido documentalmente o pedido e está em avaliação. A Fase de Pós-decisão de Aptidão é que o pedido, documentalmente, foi considerado apto, por se ter verificado um conjunto de requisitos, aqueles que constam na Portaria 83/2021 [de 15 de abril], onde está descrito tudo o que se deve verificar. Depois, vai para o SICAD [Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências] para verificação de idoneidade dos requerentes, do responsável técnico e do responsável de segurança. E depois, ainda vai a circulação por vários ministérios – da Agricultura, da Economia, da Justiça, da Administração Interna – e após ter circulado por esses ministérios e não existirem pronúncias negativas — não quer dizer que sejam vinculativas —, avança. Quando chega aos ministérios, já está tudo muito depurado, porque já foi o processo de pedido de elementos, a resposta aos pedidos, já foi tudo feito pelo Infarmed e por isso quando chega aos ministérios já está numa fase final e em condições de seguir. Portanto, à partida não existirão constrangimentos nem pareceres desfavoráveis ao processo. Depois de emitir essa decisão de aptidão documental pelo nosso Conselho Diretivo, notifica-se a empresa e esta dispõe de seis meses para requerer vistoria às instalações, que podem ser revogados mais duas vezes por igual período – ou seja, um total de um ano e meio. Se no final desse ano e meio, a empresa ainda não estiver em condições de requerer vistoria, ainda se admite uma possibilidade – e isto acontece a algumas empresas em que as instalações já estão a ser efetivadas, mas ainda não estão terminadas, ainda há a possibilidade de um novo pedido de prorrogação até à conclusão das obras, quando a empresa demonstre de facto que está a realizar obras no terreno.

“Provavelmente, somos o país com mais pedidos submetidos e com maior interesse por parte de empresas multinacionais. Se fossemos tão burocráticos não acredito que as empresas se dirigissem a Portugal” — Vasco Bettencourt

Então, qual é a razão de ter prazos?
VB: Porque há aquelas empresas que têm o pedido de aptidão e depois andam a bater a portas à procura de investimento para começar as obras e depois chegam ao fim de um ano e dizem: “agora já conseguimos um investidor”. E nós dizemos: “olhe, agora já está no fim do prazo; portanto das duas uma: ou submete um novo pedido, ou então… porque muitas vezes o que acontece é que ao fim de um ano e meio o pedido já está de certa forma desvirtuado, ou seja, os investidores já não são os mesmos, já teria que ir outra vez ao SICAD, o projecto já não é bem aquele que tinham submetido, porque entraram novos investidores e tiveram de mudar aquilo um pouco. Existem essas regras de prazos por esses motivos, não é só por existirem. E contamos estes seis meses em dias úteis, portanto são dois anos e tal. Mas se a empresa ainda não tiver nada no terreno, então o processo caduca e vai ter que submeter novo pedido. Se a empresa requerer vistoria, é feita, dependendo do tipo de autorização que for pedida: cultivo, fabrico, importação e exportação e comercialização. Se for cultivo ou fabrico, vê-se se cumpre com as GACPs; se for fabrico, se cumpre com as GMPs. A importação e exportação requer sempre uma autorização acessória, não é algo que possa ser independente – não há alguém que possa importar ou exportar sem ter cultivo, fabrico ou a comercialização, que é por grosso, não é a retalho.

No fundo, é o que fazem a maior parte das empresas sediadas em Portugal, cultivam e exportam?
VB – As empresas sediadas em Portugal cultivam e exportam, embora, de certo modo, comecem a aparecer bastantes empresas que estão já na fase de pós-decisão de aptidão, com decisão de aptidão de fabrico. Portanto para além de cultivar e exportar, pretendem também poder fabricar.

Nneste caso, será fabricar para vender cá, não é só para exportar… E os certificados são dados por produto ou à empresa?
VB – É por atividade. Pode acontecer que o fabrico cumpre as boas práticas de fabrico da substância até ao embalamento da flor seca, mas essas boas práticas de fabrico são para uma fórmula diferente – por exemplo, os óleos. Ora, no certificado de boas práticas de fabrico vem discriminado qual é a fórmula farmacêutica que é realizada. Ou seja, se a fábrica for autorizada para substâncias e depois mais tarde quiser fazer preparações, vai ter que fazer uma atualização do certificado.

Então, por cada produto que quer pôr no mercado, a empresa tem que passar pelo mesmo processo?
VB: Não, depende do tipo de forma farmacêutica. Se está a falar de flor seca com diversos teores, fica a coberto daquele certificado GMP. Mas se por exemplo, se além da flor seca quiser incluir um óleo…
APM: Ou dois ou três…
VB: … ou dois ou três, aí já terá que incluir, então, essa forma farmacêutica de extração.
APM: … de extração e, no fundo, de preparação da fórmula farmacêutica, que é uma solução oral.
VB: Solução oral, pronto. E aí vai ter que atualizar. Porque embora sejam boas práticas de fabrico, há determinadas normas ou especificidades que têm que ser observadas e a verificação de GMP da flor seca não vai dispensar a avaliação de outros tipos de operações que pretendam ser realizadas que sejam completamente distintas.

E em termos das ACM para cada produto…
VB: Sim, são duas coisas diferentes. Uma coisa é para os produtos e outra é para as atividades das empresas. Uma empresa, que pode até ser um cultivador, que pretenda submeter uma ACM, tem que, no seu dossier, demonstrar que o produto foi produzido num fabricante com certificado de GMP para aquele tipo de substância/preparação e que o produto, ou seja, a planta, tem origem num fornecedor que também cumpre com as boas práticas agrícolas e de colheita [GACP].

“Achamos que é importante que os doentes, de facto, tenham flores e óleos de vários teores para poderem usar nas várias patologias” — Ana Paula Martins

E diz que não é muita burocracia…? (risos)
VB: Não, não é. É burocracia, se calhar, para perceber assim de chofre (risos). Mas não é. Aliás, felizmente, a nível internacional, temos sido muito referenciados como sendo uma agência reguladora que coloca muito preto no branco aquilo que é exigido. E prova disso é que, provavelmente, somos o país com mais pedidos submetidos e com maior interesse por parte de empresas multinacionais. Se fossemos tão burocráticos não acredito que as empresas se dirigissem a Portugal.

Depende das empresas… algumas terão estrutura para isso e outras não, e nesse aspecto torna-se bastante selectivo, não é?
VB: Mas estrutura em que aspecto?

Então, tem estrutura: capacidade humana e financeira para se poder submeter a todos estes passos, condições, e ao investimento que é preciso fazer.
APM: Sim, mas repare, a indústria farmacêutica tem que ter essa capacidade para este tipo de investimento e [a canábis] até agora não era [considerada um medicamento], mas agora passou a ser e, portanto, têm que ter pessoas que percebam dos assuntos regulamentares. Às vezes recebo questões de pessoas que não percebem nada e querem-se meter numa ACM. Nós temos todo o gosto em ajudar, mas essas pessoas têm que contratar os serviços de alguém que perceba desses assuntos regulamentares que os possa ajudar, porque, de facto, não será um agricultor, que nunca fez um pedido de um medicamento, que consegue compreender a complexidade da legislação do medicamento.

“Esse argumento de que só as multinacionais conseguem, não acho que seja válido. Nós temos inúmeras entidades que já chegaram à fase de decisão de aptidão documental que são microempresas portuguesas” — Vasco Bettencourt

Sim, mas corremos o risco de cair no que está a acontecer nos EUA com o que se chama os legacy growers, ou seja, pessoas que já há muito tempo cultivavam e trabalhavam com canábis, que já preparavam produtos para fins medicinais, que até têm um produto estável e têm pacientes a quem fornecem regularmente há anos, e que acabam por ficar de fora por não terem capacidade para fazer frente a tudo isto.
VB: Mas permita-me discordar. Nós temos microempresas com capacidade financeira reduzida, com áreas muito reduzidas, que submeteram pedidos e viram os seus pedidos de GACP aprovados. Portanto esse argumento de que só as multinacionais conseguem, não acho que seja válido. Pode ser um argumento ao qual se procuram agarrar, mas nós temos inúmeras – inúmeras – entidades que já chegaram à fase de decisão de aptidão documental, que são microempresas portuguesas. Tínhamos uma na zona sul do país, cuja área era de talvez 200 m2 de área, e conseguiu dar cumprimento. Aliás, é curioso, porque as multinacionais trazem o know how das multinacionais, mas os técnicos são todos portugueses – não temos responsáveis técnicos estrangeiros, são todos portugueses. É só ir à lista das empresas que estão licenciadas e ver. Portanto, claro que as multinacionais vieram mimetizar aquilo que tinham nos seus países de origem e nas estruturas que já tinham criadas – obviamente que isso facilita –, mas não podemos ver nisso… Um exemplo: a Terra Verde [hoje Curaleaf] foi, em 2014, a primeira empresa [a estabelecer-se em Portugal]. Embora fosse detida por israelitas, a massa crítica era toda portuguesa e resumia-se a estufas. Eles produziam a matéria prima para um medicamento, não sei se o Sativex ou o Epidyolex, porque forneciam a GW [Pharmaceuticals], mas a ideia de que só as multinacionais têm capacidade de fazer face às exigências que a autoridade reguladora coloca, não é verdade. Aliás, prova disso é que nós temos a Espanha, que é um país sete, oito, nove vezes maior que o nosso, e tem esta área muito mais incipiente, comparativamente com a nossa…

Sim, mas Espanha é um caso particular.
VB: Todos temos situações particulares (risos).

Não, mas no panorama da legalização da canábis medicinal…
VB: Mas acha que o panorama da legalização da canábis medicinal não resultou também…? Vamos lá ver uma coisa: a Lei 33/2018 é de 2018. Nós em 2017 já tínhamos 10 empresas em processo de licenciamento. Era anterior à legislação, não tem nada a ver com a legalização. A legislação sempre possibilitou, aliás, nós temos as convenções das Nações Unidas, nunca impediram a utilização da canábis para fins medicinais.

“O objectivo do Infarmed é a saúde pública. O nosso objectivo último é que estas empresas, além de terem escolhido Portugal para fazer as suas operações, consigam produzir um produto de qualidade, que não se destine só à exportação”. — Vasco Bettencourt

Mas tornam muito difícil aceder à matéria prima para poder fazer os ensaios clínicos e os testes. Era uma das coisas das que os cientistas se queixavam ao longo de todos estes anos. Se a matéria prima ou a substância é proibida, como podia ter acesso a elas? Até há histórias engraçadas sobre isso, de cientistas que tiveram de ir comprar à revelia da lei [Raphael Mechoulam, teve de pedir à própria polícia]. Mas de qualquer maneira, isso também vem ao encontro do que falávamos há pouco: é mão-de-obra é portuguesa, mas porque é qualificada e barata. Portanto, mesmo que as empresas não quisessem pedir qualquer AMC cá nem vender nada em Portugal, têm interesse em estabelecer-se aqui para cultivar e exportar. Ou seja, são coisas diferentes que não beneficiam necessariamente os doentes portugueses.
VB: Eu tenho uma opinião muito própria em relação a isto… Eu não iria para os clichés de que quem vem para Portugal é porque a mão de obra é barata, a terra é barata, a energia é barata – a maioria das empresas que está em Portugal faz indoor, cultiva em estufas, com luzes – portanto, eu não iria por aí. Eu acho que um dos fatores foi a forma clara como as regras de regulação existem em Portugal. Porque é que podemos dizer isto? Porque quando nós começámos a trabalhar na nossa legislação e na nossa regulamentação, não era clara em praticamente país nenhum. Havia o Canadá que, de facto, tinha; o Israel, num modelo distinto, também tinha; e o caso da Dinamarca, que também estava a crescer com um projeto piloto. Mas tudo o resto não existia. Portanto, o que Portugal trouxe foi uma clareza na parte da regulação. Agora se é burocrático? Se fosse, não estávamos a receber quase… quantas empresas? Então, com aptidão documental temos 150 empresas. Para ter uma ideia: a distribuição por grosso de medicamentos em Portugal anda à volta de 400 empresas e é um sector que já existe desde sempre… E a canábis chegou e conseguiu, de facto, ganhar espaço, e ainda bem, porque por um lado criou postos de trabalho, não só para aquelas [empresas] que já estão a funcionar, mas também postos de trabalho indiretos para todas aquelas empresas que estão a criar as condições para começar a funcionar, mesmo que não as venham a concretizar. Agora, o objetivo do Infarmed é a saúde pública. O nosso objetivo último é que estas empresas, além de terem escolhido Portugal para fazer as suas operações, consigam produzir um produto de qualidade, que não se destine só à exportação – porque grande parte da exportação não é produto acabado, é flor seca, mas vendida a granel, é matéria prima para ser transformada noutro sítio. Portanto, o objetivo – e este é um caminho que se vai construindo – é ter fabrico de produtos com qualidade e que esses produtos possam vir a ter uma ACM e estejam disponíveis aos nossos utentes, aos nossos doentes. Esse é o nosso principal objetivo.

Há um aumento significativo do número de entidades [que pediram licenciamento], desde 3 em 2017 a 75 em 2021; mas depois, em 2022, houve um declínio [para 19]. Porque é que acham que isto aconteceu?
VB: Há menos pedidos a entrarem.

Mas porquê? Qual é a vossa leitura?
APM: Não sei, eu creio que a situação é a nível internacional. Houve uma indefinição, muitas empresas que tiveram problemas, muitas fecharam, estão a despedir trabalhadores, portanto se calhar as empresas esperavam ter um retorno muito mais rápido do investimento e não está a acontecer assim. Várias empresas no Canadá tiveram de ser restruturadas e em Israel também, creio eu.
VB: Também há outro factor: é que este pico que se dá em 2021, parece-me que, como em qualquer atividade, depois tende a estabilizar. Porque o que nós vemos é que grande parte das empresas que existem, multinacionais e algumas portuguesas, entraram em força em 2019, 2020 e 2021 e depois há sempre uma curva descendente. Não é expectável que existam muitas mais a serem criadas. Ainda assim, no ano de 2022, continuam a entrar [pedidos de licenciamento] e em 2023 também. Temos tido uma média de um pedido por mês. Mas há aqui um trabalho que as pessoas nunca vêm e que são as alterações. É engraçado quando pensam “ah, está licenciado, acabou-se”, mas licencia-se hoje e amanhã já querem alterar alguma coisa ao pedido inicial. Ou seja: aquilo que se contabiliza é o número de pedidos entrados, não estamos a contabilizar o número de pedidos de alterações aos pedidos entrados.

“Nós temos que conhecer os sócios das empresas e temos que conhecer a empresa. Isto porquê? Porque não queremos ter aqui pessoas com antecedentes criminais de tráfico de estupefacientes nesta área” – Vasco Bettencourt

E são muitos?
VB: Os pedidos de alterações? São imensos. Triplicam os pedidos entrados. É muito simples: uma empresa tem a decisão de aptidão com um conjunto de sócios, a seguir considera que necessita que entre mais um sócio que tenha capital para construir qualquer coisa, ou já tinha a expetativa, depois de ter a decisão, de ir captar mais algum investimento, e vai submeter um pedido de alteração à composição da empresa que está cá. Nós temos que conhecer os sócios das empresas e temos que conhecer a empresa. Isto porquê? Porque não queremos ter aqui pessoas com antecedentes criminais de tráfico de estupefacientes nesta área, portanto, temos que fazer este escrutínio muito apertado. E isto é um exemplo. Ou então vamos supor: a empresa inicialmente tinha uma planta, mas na pós-decisão de aptidão pensa “nós não temos capacidade para suportar, o mercado está todo a mudar, vamos reduzir para metade a área das instalações”, e há um novo pedido de alteração ao inicial. Portanto, como pode imaginar isto é completamente dinâmico: os pedidos são dinâmicos, como as empresas são dinâmicas. Então, numa área que está em constante mudança, que sai uma notícia e esta é exponenciada ao máximo e depois chega-se à conclusão que não era bem aquilo, pronto, acaba por gerar também muita dinâmica e muita volatilidade.

Claro, é um mercado complexo e volátil e as empresas são organismos vivos…
VB: É isso mesmo. É só para transmitir que isso acontece.
APM: Temos uma grande empresa internacional que investiu imenso e depois resolveu que era melhor fechar.
VB: Resolveu fechar e, provavelmente, continuou as operações noutro sítio.

Sim, isso também acontece. Outra das razões que se ouvem por parte das empresas que entram neste mercado é que o investimento é tão grande que é difícil aguentar o tempo que demoram todos estes processos. Mas bom, em relação à venda de substâncias e preparações, acham que poderiam ser vendidos não apenas nas farmácias, mas também com base num modelo de dispensários como já existe noutros países, ou mesmo em lojas de canábis?
VB – Nós não podemos dar opinião sobre isso. Isso é uma alteração que tem que passar pela Assembleia da República.
APM: A Lei de 2018 diz que a canábis para fins medicinais pode ser usada quando os tratamentos normais não estão a dar resultado ou têm efeitos secundários muito graves, e com receita médica, portanto teria de se mudar para um esquema de dispensa… ou não ser obrigatória a receitas.

Não poderiam esses espaços aceitar as receitas para este tipo específico de substância?
APM: Isso implicaria uma grande alteração que tem que ser iniciada na Assembleia da República.

“Se as pessoas que não têm solução de outra forma conseguem melhorar e sentir alguma mudança significativa na sua qualidade de vida, mesmo que não sejam curadas, e se os médicos acompanham e validam essa melhoria, acho que, claramente, as pessoas devem poder aceder [à canábis]” — Ana Paula Martins

Mas como entidade reguladora do medicamento, consideram que poderia ser uma opção viável não ter que passar obrigatoriamente pelas farmácias?
VB: Atualmente, sobre isso, não temos opinião. Tinha de ter sempre origem numa lei da Assembleia da República, porque há aqui vários fatores que teriam de ser tidos em consideração. Teria de haver uma discussão grande, com os parceiros todos… Porque o circuito do medicamento e dos dispositivos médicos, como ele existe – porque ele existe, está criado – obrigaria a criar uma entidade que cai fora do circuito do medicamento. Não sei, era uma questão a discutir. Ainda para mais, para distribuir uma preparação medicinal, que é quase equiparada a um medicamento, só as farmácias é que podem dispensar medicamentos, portanto…
APM: Não, há os medicamentos de venda livre.
VB: Ah, sim, mas aí ainda era outra operação. Era deixar de ter receita médica e passar a ser de venda livre, pronto. Mas eu já nem estava a ir por aí.

Em termos de canábis medicinal, ser de venda livre é mais difícil e não é por aí que se conseguiria garantir um tratamento adequado aos doentes. Seria só alargar a rede de vendedores.
VB – Claro que não. Mas há mais de 2803 farmácias no país, em Portugal continental.

Sim, farmácias é coisa que não falta.
VB: É coisa que não falta. Portanto a rede segura está instalada. As farmácias são abastecidas por distribuidores e fabricantes que também são controlados e estão regulados, por isso é que nós, quando chegamos à farmácia, temos toda a segurança que aqueles medicamentos que vamos adquirir são medicamentos controlados. Nunca questionamos isso. Já damos como garantido.

A razão da minha pergunta é porque, dada a especificidade da canábis, normalmente estabelece-se uma relação muito próxima (e importante) entre quem atende e quem compra. Há esse lado humano de conhecer as necessidades particulares dos pacientes, e conhecer muito bem o produto [nos dispensários]; enquanto que nas farmácias há um ambiente mais frio e são menos conhecedores da planta. É um modelo um pouco diferente…
VB: Tem que haver uma discussão com todos os intervenientes na área da saúde, a sociedade civil, porque isso tem implicações.

Os produtos de canábis medicinal tendem a ser bastante caros e muitos doentes terão dificuldades em cobrir as suas necessidades, correndo-se o risco que continuem a recorrer ao mercado ilegal. Os produtos deveriam ou poderiam ser comparticipados?
APM: Essa matéria carece de previsão legal e terá de ser avaliada nesse âmbito.

E acham que a canábis é uma solução realista em termos medicinais ou é demasiado complexa para poder ser realmente implementada e usada como medicamento?
APM: De um ponto de vista científico, obviamente que pode ser. Mas como muitas coisas, ainda conhecemos muito pouco, é necessário fazer muita investigação. Do meu ponto de vista, se as pessoas que não têm solução de outra forma conseguem melhorar e sentir alguma mudança significativa na sua qualidade de vida, mesmo que não sejam curadas; e se os médicos acompanham e validam essa melhoria, acho que claramente as pessoas devem poder aceder. A canábis realmente tem efeito nos nossos receptores CB1 e CB2, de certeza que tem muitos efeitos que poderão ser aproveitados – seja como extrato, seja como constituintes isolados. A canábis produz mais de 100 canabinóides diferentes, provavelmente vários deles poderão ter um efeito bastante interessante nalguma patologia. Será necessária, com certeza, muito mais investigação para comprovar esses efeitos e a actuação no sistema endocanabinóide, que é um sistema difícil de equilibrar e que, quando é perturbado, pode ter algumas complicações graves, como se viu com a utilização de alguns antagonistas dos receptores endocanabinóides.

De novo, para vocês como reguladores, é viável? Porque podem vir a existir inúmeros produtos com diferentes proporções de canabinóides. O Infarmed tem estrutura para lidar com isso?
APM: Tendo mais de 100 químicos, com tantos teores, é difícil validar a utilização. Mas de momento, é difícil dizer.